2020年1月5日上午9时15分左右，江西石磊氟化工有限责任公司进行检修作业中，发生一起氢氟酸中毒事故，造成1人死亡、1人受伤。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《危险化学品安全管理条例》等有关法律法规规定，1月7日县人民政府成立了由县应急管理局牵头，县监察委、公安局、工信局、生态环境局、总工会、九二基地办等单位组成的江西石磊氟化工有限责任公司“1·5” 中毒事故调查组。事故调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘验、检测鉴定、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质并提出了对有关事故责任人和责任单位的处理意见，并针对事故暴露出的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。现将事故调查情况报告如下： 

一、事故单位基本情况

江西石磊氟化工有限责任公司成立于2011年10月24日，法定代表人杨赋斌，主要负责人易学军,注册资本壹亿元整。该公司年产50000吨无水氟化氢项目于2010年12月16日由赣州市发展改革委员会（赣市发改产业字[2010]1218号）审批立项，2011年10月取得营业执照(证号：073310026215)。2017年11月取得安全生产许可证，2019年9月新增二氯甲烷等甲烷项目换证，（证号：（赣）WH安许证字［2017］0959号）。该项目主产品为无水氟化氢，生产规模为50000t/a，副产氟石膏191500t/a、副产氟硅酸13800 t/a。

二、事故发生和报告、抢救情况

（一）事故经过

2020年1月2日,该公司无水氟化氢厂粗冷凝器内部管道腐蚀穿孔，停产检修，更换了粗冷凝器并检修整条粗冷循环系统。1月5日上午7时40分，技术部主任严延平发现一线粗冷循环系统两台水泵无法启动，机修班班长刘华、设备技术员胡湘宁确认循环水泵出现故障，严延平指令机修班班长刘华安排人员对该设备进行检修。

2020年1月5日8时20分左右，机修班班长刘华安排机修工汪志文、刘正兴二人到一线粗冷循环系统水泵（B泵）进行检修作业。设备技术主管胡湘宁在机修工汪志文、刘正兴两人还未到现场的情况下先行到达作业现场，胡湘宁在未确认故障水泵（B泵）进出水管阀门关闭到位的情况下开始维修作业。8时30，汪志文、刘正兴两人到达了作业现场一同作业。在作业前未将池外两台循环水泵管路内的氢氟酸同时清理或置换，胡湘宁、汪志文、刘正兴均未按要求穿戴劳动防护用品。9时12分，公司无水氟化氢厂副总经理文兵斌到达现场察看检维修作业，文兵斌未穿戴任何劳动防护用品并违章进入作业区域近距离察看。9时13分，胡湘宁和汪志文两人将故障水泵（B泵）泵盖撬开时，连接处喷出大量含有氢氟酸的循环水，并直接喷射到近距离察看且未穿戴任何防护用品的文兵斌脸部及嘴上、少量溅到汪志文脚上，文兵斌、刘正兴、胡湘宁、汪志文等人迅速逃离现场。

（二）事故救援情况

文兵斌逃出现场后，立即到附近的卫生间用大量清水冲洗全身，9点15分文兵斌跑至安环部办公室使用药品去氟灵紧急处理；在服用牛奶后乘皮卡车至筠门岭卫生院进行紧急救治；9点56分乘坐会昌县人民医院救护车转送至会昌县人民医院接受治疗；12点30分左右经抢救无效死亡。

（三）事故伤亡人员情况

1．文兵斌，男，46岁，会昌县人。江西石磊氟化工有限责任公司无水氟化氢厂副总经理，负责生产、安全和环保管理工作。1月5日12点30分左右经抢救无效死亡。

2．汪志文，男，43岁，会昌县人，江西石磊氟化工有限责任公司无水氟化氢厂机修工，负责生产设备的检维修工作，在事故中右脚灼伤（轻伤），现已出院。

（四）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约170万元。

三、事故原因及性质

（一）事故直接原因

事故调查组通过深入调查和综合分析认定，检维修作业中，未按要求关闭循环水泵阀门，未佩戴劳动防护用品，违章冒险作业，导致大量含有氢氟酸的循环水直接喷射到正在察看的文兵斌的脸部及嘴上并溅到汪志文脚面，是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1. 企业主体责任履职不到位。江西石磊氟化工有限责任公司落实安全生产责任制不力，公司领导、相关管理部门及作业人员未有效履行安全责任制；员工未严格遵守安全生产法律法规、本单位的安全生产规章制度、安全操作规程，检修现场管理混乱，未制定有效的安全防范措施和应急处置方案。

2. 检维修作业制度执行不到位。未制定检维修方案，未明确安全措施和应急处置预案，未执行作业审批制度。

3. 安全风险识别不到位。在检修作业前未开展有效的安全风险辨识，对循环水泵管路内存在氢氟酸产生的后果认识不足，未对检修作业现场采取切实有效的安全防范措施；未监督、教育检修人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

4. 安全意识淡薄。企业安全管理人及作业人员安全意识淡薄，在未确认安全条件下及未按要求穿戴劳动防护用品情况下违章冒险检维修作业。

（三）事故性质

根据事故调查组认定，江西石磊氟化工有限责任公司无水氟化氢厂“1•5”中毒事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

根据事故调查原因和事故责任认定，依据有关法律、法规，对事故有关责任单位和责任人员提出处理意见。

（一）事故责任单位

江西石磊氟化工有限责任公司对事故隐患排查治理不力，在实施有较大危险因素的场所检修作业中，落实检修作业安全管理制度和安全责任制不力；未有效督促从业人员严格执行安全生产法律法规、公司安全规章制度和安全操作规程；检维修作业未制定检修工作方案；未组织开展安全风险辨识；未对检修作业现场采取切实有效的安全防范措施；未监督、教育检修人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，现场安全管理混乱，导致发生生产安全责任事故，违反了《安全生产法》第三十二条、第三十八条、第四十一条、第四十二条等有关规定。 

建议由县应急管理局按照《安全生产法》第一百零九条规定，对该公司处以50万元的罚款。

（二）事故相关责任人员

1. 文兵斌（死者），系公司分管生产、安全和环保的负责人，落实本单位安全生产规章制度、操作规程和安全生产责任制不到位。未有效履行分管安全负责人的安全生产工作职责，在这次检维修作业中，对分管部门及下属未制定和报批检修方案，未进行检修风险辨识，未明确安全措施和应急处置预案，对检修作业人员未佩戴和使用劳动防护用品，在未确认安全条件下进行违章冒险检修作业等违章行为不但没有予以制止、听之任之。且本人未佩戴劳动防护用品擅自进入检修作业现场察看检修情况，安全意识淡薄、思想麻痹大意、工作失职。违反了《安全生产法》第十八条第（五）款、第三十八条第（一）款、第四十二条规定和《危险化学品安全管理条例》第四条等有关规定。对事故负有直接领导责任和主要责任。

鉴于文兵斌在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2. 杨赋斌，系公司法人代表，未认真履行企业法人安全生产职责，落实企业安全生产主体责任不力，安全管理混乱，对未制定检修工作方案；未组织开展安全风险辨识；未对检修作业现场采取切实有效的安全防范措施；未监督、教育检修人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品等情况失察。其行为违反了《安全生产法》第五条、第十八条第（五）款、第三十八条第（一）款、第四十一条、第四十二条和《危险化学品安全管理条例》第四条等有关规定，对事故负有主要领导责任。

建议由县应急管理局按照《安全生产法》第九十二条第（一）款规定，对杨赋斌给予10.8万元的罚款。责令其在企业职工大会上作出深刻检讨。

3. 易学军，系公司主要负责人，落实本单位安全生产责任制不到位，未有效履行企业主要负责人对本单位安全生产工作职责，组织排查安全隐患不力，对安全管理人员和从业人员执行安全生产法律法规、本单位的安全生产规章制度和安全操作规程以及监督、教育检修人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品等情况失察。其行为违反了《安全生产法》第五条、第十八条第（五）款、第三十八条、第四十一条、第四十二条和《危险化学品安全管理条例》第四条等有关规定，对事故负有重要领导责任。

建议由县应急管理局按照《安全生产法》第九十二条第（一）款规定，对易学军给予7.2万元的罚款。责令其在企业职工大会上作出深刻检讨。

4. 肖伟，系化工安环部主任，未认真履行企业安全管理人员的职责，执行公司安全管理制度不到位。对检维修作业未制定检维修工作方案、未组织开展风险辨识、未明确安全措施和应急处置预案以及在检维修作业中未佩戴和使用劳动防护用品等问题失察，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第（5）（6）（7）款规定。对“1•5”中毒事故负有管理责任。

建议由县应急管理局按照《安全生产法》第九十三条规定，责令企业停止其安全生产管理的执业资格，向公司作出深刻的书面检查。

5. 严延平，系石磊氟化工生产技术部主任，未有效履行安全管理职责，在组织安排检修作业前，未制定报批检修作业方案，未进行检修风险辨识，未明确检修安全措施和应急处置预案，在检修作业中未督促检修人员佩戴、使用劳动防护用品和在未确认安全条件下指挥机修工进行违章冒险检修作业。同时对整个检修存在的安全风险隐患摸排不力，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违反了《安全生产法》第三十八条、第四十一条、第四十二条等规定，对“1•5”中毒事故负有主要责任和领导责任。

建议由县应急管理局按照《安全生产法》第九十四条规定，对严延平给予1万元的罚款，责令公司免除其技术部主任职务。

6. 胡湘宁，系江西石磊氟化工责任有限公司无水氟化氢厂设备技术主管，安全意识淡薄，履行安全生产职责不到位。在检修作业前，未制定和报批检修方案，未进行检修风险辨识，未明确安全措施和应急处置预案，未佩戴和使用劳动防护用品和在未确认安全条件下带领机修班工人进行违章冒险检修作业。其行为违反了《安全生产法》第三十八条、第四十一条、第四十二条的规定，对事故负有直接责任。

建议由县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对胡湘宁给予处5千元的罚款，责令公司予以辞退处理。

7. 刘华、刘正兴、汪志文，系石磊氟化工机修工，安全意识淡薄，未认真履行从业人员的安全生产权利和义务。在没有看到检修方案及检修作业审批表的情况下违章冒险作业，同时在检修作业中未佩戴和使用劳动防护用品。其行为违反了《安全生产法》第五十条、第五十一条、第五十四条等规定，对事故负有次要责任。

责令公司对其按照企业有关规章制度给予处理。 

五、防范措施和整改建议

（一）江西石磊氟化工有限责任公司要严格执行检维修作业安全管理制度，深刻吸取本次事故教训，举一反三，严格执行国家有关安全生产法律法规和标准规范要求，完善并严格执行检修管理制度、安全作业管理制度、教育培训制度，明确设备装置(系统)停车检修的范围和时间要求，制定检修计划和方案，建立完善检维修记录、档案，特别是检维修方案中要充分考虑长期处于备用、停用状态设备的安全性、可靠性，按照规章制度做好备用、停用状态设备的安全应急处置工作。

（二）江西石磊氟化工有限责任公司要强化检修作业前风险辨识工作，严格执行检维修过程安全风险自查制度，强化关键环节作业安全管理，严格作业安全许可。认真开展作业前的风险辨识，检查确认作业安全条件，对进入受限空间、动火等特殊作业和长期备用、停用设备，要实施升级管理，分管负责人及安全管理人员必须亲自组织现场作业安全条件确认，采取坚决措施，降低、消除事故发生的可能性。要加强检修作业现场管理，特别是高危作业现场的安全控制，严格控制检修作业现场人员数量，同时检修作业人员、监护人员应选择安全的工作位置，做好撤离、疏散、救护等应急准备工作。

（三）江西石磊氟化工有限责任公司要强化对员工的安全教育培训，组织开展经常性反“三违”活动，强化企业三级安全培训教育，提高全员安全风险意识。要强化企业安全生产执行力，强化生产作业过程中各级各类管理人员和从业人员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程等安全生产执行力，督促本公司从业人员强化自我防护意识，杜绝违章指挥和冒险作业。同时要强化对从业人员应急救援知识培训，完善各类应急预案，定期组织演练。

（四）江西石磊氟化工有限责任公司要加强设备设施的管理，加强设备设施的管理，坚决杜绝设备带病运行，强化事故隐患排查治理，定期对生产装置、储存设备、工艺管道及连接件巡回检查，发现泄漏和异常情况要及时处理，对于失灵或失效部件要立即维修或更换。

（五）江西石磊氟化工有限责任公司要严格执行安全生产法律法规有关安全生产培训教育规定，强化生产经营单位的主要负责人、安全管理人员和特种作业人员等“三类”的培训教育，取得安全生产资格证，做到持证上岗。

会昌县“1•5”事故调查组

2020年3月6日